日本肺癌學會-小細胞肺癌研討會2/3


持續上週的的日本肺癌學會關於小細胞肺癌的研討會,第二部分的演講。静岡県立静岡がんセンター呼吸器内科的高橋利明醫師進行LD(limited disease), ED(extensive disease)的小細胞肺癌( small cell lung cancer)對於胸部放射治療和預防性的全腦照射,提到並沒有太大的進展,並且針對目前標準治療的背景以及介紹最新的資訊,其中也提到今後的挑戰。

LD的話,之前有過使用化學療法和放射線療法並用較單獨使用化療的效果較佳,也是診療方針裡頭建議程度A級的,也推薦多分次照射HRT(hyperfractionated radiotherapy)。

照射時間依據Meta分析的數值顯示,比起化療開始後九週以內進行早期照射,兩年的生存比率有延長的跡象。(Fried DB, et al. J Clin Oncol. 2004;22:4837-45)只是最近的Meta分析指出,早期照射+短期間照射和晚期照射+長期間照射的OS並沒有太大不同,只是在同樣化療的方面,早期照射+短期間照射的OS較好。(De Ruysscher D, et al. Ann Oncol. July 19, 2016)因此,照射期間短且早期的話,對於LD的小細胞肺癌是較合適的。

照射量和照射回數,使用順鉑+抗癌妥的患者施予通常分次照射(45Gy/25回/5週)或是AHF(45Gy/30回/3週)去加以實驗,AHF的生存率比較高(Turrisi AT, et al. N Engl J Med 1999;340:265-71)若照射同樣45Gy的量,一天一次照射和一天兩次1.5Gy的AHF比較起來,在生物學中放射線的量完全不一樣,後者的量相當於60Gy。

今年的ASCO,有提出使用通常分次照射(66Gy/33回/45日)或是AHF(45Gy/30回/19日)進行的實驗報告。(Corinne Faivre-Finn C. ASCO2016, Abstract No. 8504)統計結果指出AHF在生存曲線上的表現較佳。

目前日本的臨床實驗來說,因為PET等影像診斷以及照射技術,品質管理提升,LD小細胞肺癌的治療成果也提升,像是食道炎等副作用也減少了。JCOG0202實驗顯示,使用順鉑+抗癌妥OS的中位數為3.2年,5年存活率為35.8%,(Kubota K, et al. Lancet Oncol 2014;15:106-113)。

ED小細胞肺癌,使用白金製劑的化療為對象,針對胸部病變照射(30Gy/10回)和不照射的加以比較的第三階段臨床實驗結果顯示,(Slotman BJ, et al. Lancet 2015;385:36-42)一年的存活率並沒有太大的改變,兩年存活率才有所差異。

只是,還無法了解是怎樣的患者才有效,高橋醫師表示適用於一般治療,還過早。只是現在在日本計畫進行實驗,顯示金後ED小細胞肺癌也有可能會使用放療。

預防性的全腦照射,真的對於癒後有改善嗎?

預防的全腦照射PCI,LD的狀況下,初期治療有效患者的標準治療是建議接受PCI。有七個實驗中指出CR對象經過Meta分析(Auperin A, et al. N Engl J Med 1999; 341:476-484)指出PCI是能改善存活。

只是小細胞肺癌,診斷時無症狀的腦轉移患者佔了15%(Hochstenbag MM, et al. J Neurooncol 2000;48:243-8),化療+放療(CRT)有效的患者也有3成經MRI證實有腦轉移的報告。(Manapov F, et al. J Thorac Oncol. 2008;3:652-5)因此腦部MRI是有必須要做的必要,才能夠得知是否有腦部轉移。不過高橋醫師有提到上述的三個實驗中有兩個實驗是在PCI之前沒有做腦轉移的評估。

在靜岡癌症中心的數據庫顯示,MRI確認沒有腦部轉移的患者,接受PCI和沒有接受相比,三年的腦轉移發生率較低,OS的話就沒有太大的差異了。LD是否要進行PCI進行預防,目前在臨床上目前還打上一個問題。

關於ED的部分,對化療失效的患者,進行PCI(20-30Gy/5-12回)腦轉移的發生率以及OS皆有改善(Slotman BJ, et al N Engl J Med 2007; 357:664-672)。但是同實驗有接受腦部影像評斷的比例只有29%,沒有接受PCI前的腦部影像診斷紀錄。因此已經有在照射前就有腦部轉移而且接受放療的可能性。

不過在日本進行的第三階段臨床實驗是有先進行腦部轉移有無得確認,其數值顯示OS中位數為10.1個月,沒接受的為15.1個月,顯示無效及終止此一實驗。

另一方面,避免照射到海馬體,預防認知機能低落也有進行。是非常繁瑣的照射方法,但和既有的數據比較,可以減輕記憶衰退和提升QOL(Gondi V, et al. J Clin Oncol. 2014;32:3810-6)。

根據以上的資訊,高橋醫師指出針對ED小細胞肺癌,預防性的全腦照射是沒有意義的。

下篇待續

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